Experiment, který otřásl světem psychiatrie: Dokážeme odhalit simulanty?

David Rosenhan, psycholog ze Stanfordovy univerzity, publikoval výsledky experimentu v roce 1973 ve vědeckém časopise Science. Jedna z nejvlivnějších studií v historii psychiatrie nesla název „On Being Sane in Insane Places“ (O příčetných lidech na šílených místech). Podle Rosenhana každý z jeho pseudopacientů, jak je nazval, vypověděl zdravotníkům v nemocnici o tom, že slyší hlasy, které používají slova jako „prázdný“, „dutý“ a „tupý úder“.

Pseudopacienti tvrdili, že hlasy mluví téměř nesrozumitelně, ale zní, jako by byly stejného pohlaví jako falešný pacient. Kromě těchto tvrzení o hlasech, falešných jmen a zaměstnání si pseudopacienti (mezi nimiž byl i sám Rosenhan) nevymysleli nic dalšího. A nikdo z nich neměl žádnou významnou anamnézu duševních chorob.

Důkladná vyšetření

Všichni tito pseudopacienti byli přijati na psychiatrická oddělení. V okamžiku přijetí přestali hlásit jakékoliv psychiatrické symptomy, i přesto byli skoro všichni v experimentu diagnostikováni jako schizofrenici a byli hospitalizováni po dobu 7 až 52 dní. Lékaři jim předepsali více než 2 000 prášků včetně antipsychotik a antidepresiv, které pseudopacienti převážně zahazovali.

V nemocnicích zdravotníci často dezinterpretovali chování pseudopacientů tak, aby jim sedělo do kontextu psychiatrické léčby. Pseudopacienti si například dělali při studiu prostředí psychiatrické léčebny rozsáhlé poznámky. Jedna ze sester údajně do spisu jednoho z nich zapsala: „Pacient vykazuje psavé chování.“

Pacienti na pochybách

Přestože ani jednoho z pseudopacientů pracovníci nemocnice neodhalili, další pacienti na odděleních psychiatrie měli svá podezření. Podle studie v průběhu několika těchto hospitalizací 35 pacientů vyjádřilo pochybnost, že pseudopacienti skutečně trpí nějakou duševní poruchou.

Rosenhanovy závěry však byly příkré: Všichni lidé předstírající duševní poruchu získali přístup do psychiatrických oddělení a poté, co přestali předstírat symptomy, na těchto odděleních po dlouhá období zůstali. Rosenhan výzkum uzavřel větou: „Je jasné, že v psychiatrických léčebnách nedokážeme odlišit zdravé od choromyslných.“

Léčíme správně?

Studie byla posléze označována za katastrofickou a stala se trnem v oku psychiatrie. Závěry z ní vyplývající spustily intenzivní debatu o platnosti psychiatrických diagnóz a praktik, v níž kritici uváděli studii jako důkaz hlubokých nedostatků v psychiatrické péči.

Mnozí psychiatři odsoudili metody i závěry studie. Robert Spitzer, nazývaný otcem moderní psychiatrie, popsal Rosenhanův experiment jako „pseudovědu prezentovanou jako vědu“. Někteří čtenáři také poukazovali na to, že pseudopacienti mohli stejně snadno oklamat běžné lékaře, kdyby předstírali symptomy bolesti hlavy či zad.

Propustíte mě?

V dopise žurnálu Science kritizoval lékař Fred M. Hunter myšlenku, že účastníci experimentu byli zadržováni v nemocnicích, i přestože se chovali normálně: „Ti pseudopacienti se nechovali normálně. Kdyby se chovali normálně, došli by na sesternu a řekli by: „Podívejte se, jsem normální člověk, který se snažil zjistit, jestli se dá dostat do nemocnice předstíráním šíleného chování nebo říkáním šílených věcí. Fungovalo to a přijali mě na oddělení, ale teď už bych chtěl z nemocnice propustit.“

Pro pacienty, kteří přicházejí do nemocnic s předstíranými nemocemi účelně za ziskem, se používá termín simulanti. Pacienti mohou útrapy simulovat z různých důvodů jako například za účelem získání léků proti bolesti nebo noclehu v nemocnici. A rozeznat tyto stížnosti od skutečného utrpení může být obtížné, ať už v psychiatrii, nebo v jakékoliv jiné lékařské specializaci.

Desetiletí vývoje

Péče o duševní zdraví v dobách Rosenhanova experimentu se od té dnešní významně lišila. Zdá se, že pseudopacienti tehdy získali volná nemocniční lůžka poměrně snadno. Experiment nezmiňuje náklady na péči ani pojištění. Rosenhan popsal strašlivé podmínky, kdy zaměstnanci pacienty bili a sprostě jim nadávali, což se zdálo být běžné.

Za ta desetiletí od doby, kdy studie vyšla, se z nedostatku psychiatrických lůžek stala v USA národní krize a na psychiatrické hospitalizace se muselo zdlouhavě čekat. Psychiatrickou léčbu si dnes mnoho lidí nemůže dovolit, dokonce ani těch s pojištěním. Na druhou stranu, zákonodárci a Kongres už přijali hodně zákonů na ochranu pacientů hospitalizovaných v zařízeních psychiatrické péče.

Rosenhanova studie vzbudila dojem, že pacienti mohou dojít do nemocnice, prohlásit, že slyší hlasy, a nakráčet na jakékoliv psychiatrické oddělení. Taková situace je však na míle daleko od toho, jak péče o duševní zdraví probíhá dnes.

Moderní metody

Dnešní nemocnice bude k pacientovi, který přijde na pohotovost se stížnostmi na halucinace, přistupovat následujícím způsobem: jedna nebo více sester mu naměří hodnoty základních životních funkcí, udělá krátkou prohlídku a získá jeho dostupnou anamnézu. Tento proces zopakuje alespoň jeden z lékařů na pohotovosti, který pacienta znovu prohlédne a znovu mu položí několik otázek. Laboratorní testy mohou zahrnovat elektrolytové panely, krevní obraz, zhodnocení štítné žlázy, objem alkoholu v krvi, testy moči ohledně drog či infekce. Lékař na pohotovosti může objednat i CT sken hlavy nebo jiné zobrazovací vyšetření, v závislosti na anamnéze.

Pokud jsou všechna tato vyšetření bez nálezu, tým lékařů na pohotovosti může uvažovat o psychiatrické konzultaci, pokud má nemocnice svého psychiatra. Kromě prohlídky pacienta a rozhovoru s ním pak psychiatr prohlédne záznamy pacienta včetně všech dostupných elektronických záznamů z dalších zařízení, aby získal informace o pacientově zdravotní historii. Pokud je dostupný kontakt s rodinou či přáteli, psychiatři se s nimi snaží spojit. Psychiatrické týmy se také snaží navázat kontakt s předchozími poskytovateli zdravotní péče a s kýmkoliv dalším, kdo by mohl do pacientovy situace mít vhled. Od začátku do konce může toto zhodnocení zabrat hodiny a hodiny.

Zkouška ohněm

Dnes pacienta obvykle nepřijmou na psychiatrické oddělení jen proto, že říká, že „slyší hlasy“. K hospitalizaci pacienta je potřeba, aby vykazoval symptomy psychiatrické poruchy – slyšel hlasy, trpěl depresí či myšlenkami na sebevraždu – a tyto symptomy musí být natolik intenzivní, aby znamenaly bezpečnostní riziko či představovaly významné narušení každodenního života, například pacientovu sníženou funkčnost při výkonu zaměstnání či doma. Pokud by pacient byl přijat k hospitalizaci na psychiatrickém oddělení a náhle přestal symptomy vykazovat, bylo by obtížné jeho přítomnost na oddělení obhájit. Pojištění by přestalo hospitalizaci hradit. Lékaři v USA musí každý den dokumentovat, proč je nutné někoho léčit v nemocnici místo léčby ambulantní.

Rosenhanovy závěry řadě vedoucích pracovníků nemocnic připadaly jako „něco, co by se v mé nemocnici nikdy nestalo,“ a Rosenhan se této kritice ve své původní studii věnoval. V jedné fakultní nemocnici se o jeho studii doslechli a věřili, že s pseudopacienty by u nich podobné chyby neudělali. Rosenhan je dle svého tvrzení vyzval, aby odhalili pseudopacienty, které jim do nemocnice pošle. Pracovníci nemocnice se značnou sebejistotou tvrdili, že identifikovali 41 pseudopacientů – potom však Rosenhan prozradil, že neposlal ani jednoho.

Nejistota mezi psychiatry

Některé studie se pokusily Rosenhanovy výsledky replikovat a jen posílily zjištění, že psychiatrie dneška není stejná jako psychiatrie v minulosti. Například jedna malá studie z roku 2001 sledovala sedm lidí s dobře zdokumentovanými anamnézami schizofrenie, kteří byli zrovna v krizi a dostavili se na příjmová oddělení psychiatrických zařízení; šesti lidem z těchto sedmi byla léčba odepřena, často kvůli nedostatku zdrojů. Psycholožka Lauren Slaterová ve své knize z roku 2004 uvádí, že obešla devět pohotovostí a stěžovala si, že slyší hlasy, přesně jako v Rosenhanově experimentu. Přestože jí lékaři předepsali různé medikace, ani v jednom zařízení ji na oddělení nepřijali.

TIP: Slyšíte je? Hlasy v hlavě zažije asi každý desátý z nás

I necelé půlstoletí po vydání Rosenhanův experiment stále zanechává velký dojem. Výzkumníci dále navrhují metody k replikaci studie – padly návrhy, například dotazovat se psychiatrů, co by s podobnými pacienty dělali, nebo posílat v randomizovaných testováních do nemocnic herce, aby předstírali halucinace. Zatímco podobné studie mohou vrhat světlo na změny, které v oblasti péče o duševní zdraví nastaly od sedmdesátých let minulého století, je už zcela jasné, že odhalit podvodníky je těžkým úkolem prakticky v jakékoliv oblasti lékařství. Použití falešných pacientů byl radikální způsob, jak odhalit omezení psychiatrické péče. Je ale škoda, že zasel přetrvávající pochyby o péči o duševní zdraví.